各医保分中心，有关单位：

按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》（津医保规字〔2021〕7号）等文件精神和天津市改善营商环境总体要求，市医保中心对新增医保定点医疗机构申请范围、条件及工作流程等进行了调整，现将调整后的相关要求通知如下。

一、申请范围

本市依法登记注册，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点。具体包括：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、医务室、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

二、申请条件

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送就诊人员相关信息，为参保人员（含异地就医参保人员）提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）能够接入市医药采购中心医药采购应用平台的信息系统；

（七）能够按规定安装视频监控、生物识别、药品追溯系统等监管设施设备；

（八）村卫生室（所）应符合本市村卫生室标准化建设条件，且与卫生院（乡镇医院，社区卫生服务中心）实行“五统一”管理（统一人员管理、统一业务管理、统一财务收支管理、统一药品及医疗器械购销管理，统一绩效考核和薪酬分配管理）；

（九）按规定应当具备的其他条件。

三、经办流程

（一）申请

医疗机构可在国家法定工作日向属地医保分中心申请医疗保障定点，申请时应当提交《定点医疗机构申请表》和医疗机构医疗保障定点申报材料（申请表和申报材料要求见附件），申报材料内容须完备齐全，并按照要求采用国际标准A4纸型，书式装订成册，确保装订牢固，不掉页；需编制总目录及各章目录，页码应当连续编排，中间不得丢页、少页。申报材料需同时提交PDF格式电子版。

非法定代表人或非经营者申请办理业务的，需提供法定代表人或经营者授权委托书、法定代表人或经营者身份证复印件和代办人身份证复印件。

（二）受理

医疗机构提出医疗保障定点申请，提交《定点医疗机构申请表》和申报材料，医保分中心接收材料后出具《新增定点医疗机构申请材料接收回执单》，并在4个工作日内告知医疗机构是否受理本次申请，并出具《医疗机构医疗保障定点申请受理结果告知书》。对申请材料内容不全的，一次性告知医疗机构补充材料，医疗机构应于5个工作日内提交需补充的材料，逾期不提交的，视为放弃本次申请。

（三）评估

医保分中心应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。具体评估内容包括：

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查医疗机构是否存在不予受理情形；

7.核查医疗机构的信用报告；

8.核查医疗机构按相关规定应提供的其它材料。

（四）公示及告知

评估完成后，评估小组或第三方机构出具评估报告。对于评估合格的，纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估；评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

在公示期内，任何单位和个人对申请新增定点医疗机构评估结果有异议的，可向市医保中心提出意见建议。

（五）设备安装

拟签订协议的医疗机构，需按要求完成医药采购应用平台信息系统、监督检查设施设备的安装试调。

（六）不予受理的情形

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请。

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（七）协商谈判

1.谈判要求

医保分中心应在4个工作日内组织完成新增医疗机构签订服务协议协商谈判工作。医保分中心根据实际情况和工作安排成立谈判工作组，工作组应由2名及以上工作人员组成。医保分中心做好协商谈判记录和相关资料的留存归档，并在谈判结束后形成谈判结果报告。

2.谈判内容

（1）对现行医疗保障服务协议条款的沟通与认同；

（2）对现行信息系统和财务制度与服务协议的匹配要求；

（3）对新增定点医疗机构预算、清算、考核的管理要求；

（4）对现行医保制度中经办服务、结算管理和日常监督等方面进行沟通交流；

（5）双方协商遵守医疗保障诚信相关规定等内容；

（6）医疗机构专（兼）职医保管理人员需通过医保法律法规、相关政策知识考核。

（八）签订协议

医保分中心与评估合格的医疗机构协商谈判达成一致后，双方签订医保服务协议，启动医保联网结算功能。

（九）报备

医保分中心每月将评估结果和签订协议情况向辖区医疗保障局和市医保中心备案；市医保中心按月汇总各区新增定点医疗机构签订协议名单向市医疗保障局备案，并定期向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息。

四、职责分工

市医保中心负责组织指导新增定点医疗机构经办工作，确定第三方评估机构，组建评估专家库，接受机构申诉，开展相关培训，并指导分中心做好新增定点相关工作。

各分中心负责受理新增定点申请，委托第三方评估机构开展书面、现场评估工作，对评估专家进行培训，开展协商谈判、与新增定点医疗机构签订医保服务协议，做好材料归档等工作。

第三方评估机构负责抽取评估专家，组织开展书面、现场评估工作，出具评估报告，配合市中心对机构申诉进行解释等工作。

五、工作要求

（一）严谨规范，注重服务

严格按照规定程序，确保各项工作公开、公正、透明。做好咨询解释工作，确保工作平稳顺利进行。

（二）严格纪律，接受监督

强化规矩意识和纪律意识，任何单位和部门都不得擅自改变或变更办理程序。全程接受社会、行政和纪检部门监督，对违规行为依法依规严肃问责。

（三）规范档案，加强管理

医保分中心应建立新增定点工作台账，按照档案管理要求，做好新增定点工作材料（含电子材料）的整理保管工作。

本通知自印发之日起施行，凡与本通知规定不一致的，按本通知有关规定执行。如遇有关政策调整，则按最新政策执行。

附件：医疗机构申请医疗保障定点各项业务材料

                              2021年10月22日