天津市滨海新区医疗保障局


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区医保局关于印发《滨海新区医疗保障局 落实“双随机、一公开”检查方案》的通知

发布日期:2020-09-01      打印

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机关各室,滨海新区城乡居民基本医疗保险服务中心及有关单位:

进一步健全医疗保障基金监督检查制度,加强医疗保障事中事后监管,规范医疗保障执法检查行为,按照天津市医疗保障局关于印发天津市医疗保障双随机、一公开监管工作实施办法的通知》(津医保办发〔202066号)要求,我局制定了《滨海新区医疗保障局落实双随机、一公开检查方案》现印发给你们,请遵照执行

                                  202091

(此件主动公开)
附件

滨海新区医疗保障局落实

双随机、一公开检查方案

为落实《天津市医疗保障局关于印发天津市医疗保障双随机、一公开监管工作实施办法的通知》(津医保办发〔202066号)要求,进一步健全医疗保障基金监督检查制度,加强医疗保障事中事后监管,规范医疗保障执法检查行为,按照《天津市滨海新区行政检查暂行办法》的相关要求,结合工作实际,制订本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大精神,按照国家和天津市关于双随机一公开的有关要求,坚持简政放权、依法监管,公正高效、公开透明的原则,在全区医疗保障领域推行双随机一公开工作机制。通过对检查对象及检查人员的随机配对,实现规范监管行为,提升监管效能。

二、工作任务

(一)明确检查方式

1.随机抽取检查对象:滨海新区行政区域内签订医疗保障服务协议的定点医药机构为检查对象。由医保监管室自行随机抽取确定待查对象名单,根据《社会保险法天津市基本医疗保险条例》等法律法规要求,检查比例不少于10%

2.随机抽取执法人员:全局有执法证的人员参加,组成检查小组,每次实施检查人员2人。

具有行政执法资格人员: 陈群王娜孟伟郭辉温捷

(二)确定检查工作内容

1.虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录票据;

2.办理冒名就医、虚假住院;

3.冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保障基金,或者冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用;

4.其他违法违规的情形

(三)实施检查的方式

采取实地核查、书面检查、网络监测等方式进行,现场检查比例不少于50%

(四)落实检查结果应用

执法人员做好检查结果留存和行政检查文书填写,检查结果由办公室在天津市滨海新区医疗保障局官网专栏公布。

三、工作要求

(一)加强组织领导

区医保局成立双随机一公开工作组,分管局长任组长。工作组由执法专班和监督专班组成,各专班人员要高度认识此项工作的重要性和必要性,切实加强对随机检查工作的重视,努力提高行政执法能力,确保检查工作及时完成。

(二)严格落实责任

执法人员要强化行政执法意识,依法依规开展检查;监督人员要加强过程和结果监督,确保双随机、一公开工作落到实处。


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