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定了 | 天津人“第六险”细则公布!快看看怎么用!

发布日期:2021-01-29      打印

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继养老保险、医疗保险、

失业保险、工伤保险和生育保险

及住房公积金

“五险一金”之后

天津试点增加“第六险”

长期护理保险

2020年底

天津已出台长期护理险试点实施方案

(详情)




近日

天津市医保局网站

又连续发出三个重要文件




这次新出台的三个文件均涉及天津人的长期护理险,文件对此前出台的
《天津市长期护理保险制度试点实施方案》有关条款进行细化,进一步明确了长期护理险的参保对象、缴费标准、报销待遇,确定了长期护理保险失能评定的申请办法、失能评定标准及评定费用等大家普遍关注的具体问题

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长期护理保险


参保对象

按照国家要求,试点阶段,在天津市参加职工基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险,覆盖约610万人,其中,在职职工(含灵活就业人员)390万人,退休职工约220万人。


下一步,综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,适时将参保对象扩大至城乡居民基本医疗保险参保人员,实现全覆盖。


参保缴费

已办理职工基本医疗保险参保登记的单位和个人,视为办理长期护理保险参保登记,无需专门办理长期护理保险参保登记手续。


单位和个人缴费标准原则上分别按照职工工资总额、上年度天津市职工平均工资的0.16%确定。试点阶段,单位缴费每人每年120元,个人缴费每人每年120元,其中,单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出,不增加单位负担;个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出,不增加个人负担


报销待遇

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参保人员发生符合规定的护理服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。其中:


入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的,按照每人每天70元标准,由长期护理保险基金支付70%全年人均支付约1.8万元


接受定点护理机构规范的居家护理服务的,按照每人每月2100元标准,由长期护理保险基金支付75%,全年人均支付约1.9万元

待遇结算

参保人员凭电子医保凭证或社会保障卡享受长期护理保险待遇。其中:


应由个人承担的费用由参保人员个人支付给定点护理机构


应由长期护理保险基金支付的费用,由长期护理保险经办机构与定点护理机构按月结算

护理机构

试点阶段,天津市养老机构、医疗机构,以及与民政、街道(乡镇)等政府部门签订运营天津市社区养老服务设施合同(比如,日间照料服务中心、居家养老服务中心等)的其他企事业单位、社会组织,可申请纳入定点护理服务机构管理。


护理服务人员

试点初期,天津护理服务人员相对不足。坚持服务需求导向和适度管理规范要求,护理服务人员应是:


与定点护理机构签订劳动(劳务)合同的医师、助理医师、护士


以及经天津市民政、人社或卫生健康部门及其认定(或委托)的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员(比如,养老护理员、病患护理员、健康照护员、医疗护理员等)


鼓励参保人员的亲属、邻居等提供护理服务

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长期护理保险失能评定


评定流程

失能评定按照参保人申请、委托经办机构审核、失能评定机构信息采集、结论生成、社会公示、结论送达等程序进行。


信息采集全过程采用影像记录,确保科学、规范、公平、公正。


去哪申请失能评定

长期护理保险的失能评定申请实行全市通办,可以通过天津市定点护理机构提出申请。定点护理机构将对您的失能状态进行初步筛查。


如定点护理机构建议您进行失能评定,将统一向委托经办机构提交申请。


申请材料

申请长期护理保险失能评定时,需要携带并提交以下材料:

1、本人医保电子凭证社保卡

2、失能评定申请表

3、在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历诊断证明和相关检查报告等材料;

4、与失能评定工作相关的其他材料


同时,您也可以请委托人代为办理申请手续,委托人除了提供上述要求的材料外,还应提供委托人有效身份证件,并在申请表中委托人信息一栏中填写详实信息。

评定标准

失能评定标准共包括自理能力疾病轻重两个维度。

(一)

自理能力维度

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包含日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力,对应权重分别为65%、10%、25%。

(二)

疾病轻重维度

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主要包括11种疾病:慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、老年痴呆。每种疾病分成症状(局部症状、全身症状)、体征、辅助检查、并发症4个分项,对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。


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定结论


失能评定结论划分为正常、1、2、3、4、5、6七个等级,其中5级、6级纳入天津市重度失能人员范围


评定收费标准

失能评定费收费标准为200元/人次所需费用不需要参保患者承担,试点阶段暂时从长期护理保险基金中列支。


其他常见问题



01
申请时有什么注意事项?




答:办理申请时,需要您填写书面申请书,并特别注意以下事项:


确保您的姓名身份证号码地址联系方式等填写无误;


选择您所需要的护理服务方式相应的服务机构


02
如何知道是否符合申请条件?




答:委托经办机构接到定点护理机构申请后,会在5个工作日内对申请材料完整性,参保人员参保状态、诊疗情况进行审核。对符合申请条件的,会告知定点护理机构,并向失能评定机构派单;不符合申请条件的,会告知定点护理机构并说明理由。申请结果统一由定点护理机构告知您


03
办理申请手续后多次时间为我开展失能评定?



答:失能评定机构接到系统派单后,会在15个工作日内为您安排上门评定

04
评定过程具体是如何进行的?



答:办理申请手续后,失能评定机构会根据您预留的联系方式与您联系,安排由2名(及以上)评估人员组成的评估小组上门为您进行走访调查和信息采集,并全过程影像记录评定结果不在现场出具


05
由谁上门评定?我该如何配合评定?



答:上门进行现场评估调查的评估小组均由经过培训合格的评定人员组成,其中1人具有医疗相关资质的失能评定人员、1名辅助工作人员。评估时,请您如实回答评定人员提出的问题,并配合评定人员完成信息采集


06
评定时,家属需要在场吗?



答:为了安全起见,采集评定信息时,要求至少1名参保人员的近亲属、监护人或委托人在场,并配合评定人员顺利完成相关信息采集。


07
多久才能知道评定结果?超期没收到结果,怎么办?



答:现场信息采集后,评定机构还需完成录入评估调查记录、系统出具结论、出具评估报告等评估工作,并由委托经办机构进行5个工作日的社会公示后,将失能评定结论上传长期护理保险信息系统。定点护理机构应在5个工作日内,登录长期护理保险信息系统下载失能评定结论(下载失能评定结论视同为结论送达),并及时告知参保人员评定结果。告知评定结果,最长不超过20个工作日


如超过规定时间仍没有收到结果,您可以联系评定机构查询或向定点护理机构及时反映


08
对评定结果有异议,该怎么办?



答:如您对初次评定结论有异议,可在结论送达之日起15个工作日内,通过定点护理机构向委托经办机构提出异议复评申请


09
对异议复评结果仍有异议,该怎么办?



答:异议复评结论为最终结论,不再接受异议申请。可在异议复评生效结论作出之日起6个月后重新申请评定


10
评定结论是否终身有效?



答:评定结论不是终身有效的。由于失能状况会随着身体、疾病的状况发生改变,因此根据规定,评估结论的有效期不超过2年


11
评定有效期快满了,该怎么办?



答:如您的评定有效期将满,按规定需重新申请失能评定


12
如果评估有效期满未申请重新评估会怎么样?



答:如您在评定有效满前未申请重新评定,有效期满后,您的长期护理保险待遇将随即终止


13
感觉生活自理能力变好(差)了,需要重新评估吗?



答:未享受长期护理保险待遇的参保人员,因身体状况和生活自理能力发生明显变化等,可以在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请评定。重新评定的流程参照初次评定的流程。



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