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医保通知| 市医保局市民政局市卫生健康委关于启动长期护理保险失能评定申请有关工作的通知

发布日期:2021-02-19      打印

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市医保局 市民政局 市卫生健康委

关于启动长期护理保险失能评定申请

有关工作的通知

各区医保局、民政局、卫生健康委,各有关单位:

为切实做好试点启动阶段失能评定工作,稳妥有序推动试点工作,根据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知》(津政办规202024号)、《市医保局等七部门关于印发<天津市长期护理保险制度试点实施方案>实施细则(试行)的通知》(津医保规字〔20211号)和《市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)>的通知》(津医保规字〔20212号),现就启动长期护理保险失能评定申请有关工作通知如下:

一、申请范围

参加本市职工基本医疗保险,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,且通过初步筛查建议进行失能评定的参保人员。

二、申请机构

本市养老机构、医疗机构,以及与街道(乡镇)、民政等部门签订运营本市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织,正式运营满3个月,根据自愿原则向辖区医保局申请后,作为阶段性申请机构。参保人员通过阶段性申请机构统一提出失能评定申请。

阶段性申请机构负责在试点初期,协助参保人员提交失能评定申请阶段性工作,并非长期护理保险失能评定机构或定点护理机构。如有意愿成为失能评定机构或定点护理机构,后期可按规定申请。

三、申请时间

试点启动阶段,失能评定申请工作采取分批错峰方式进行,具体由区医保局统筹组织,并由辖区医保分中心提供经办服务。

(一)已入住本市养老机构、医疗机构的参保人员。申请时间:2021218日至2021314日。

(二)未入住本市养老机构、医疗机构的参保人员。其中,75岁(含)以上,申请时间:2021315日至2021331日;75岁以下的,申请时间:202141日至2021415日。

未在上述时间段提出申请的,可在规定时间后随时提出申请。其中,在2021416日后提出申请的,具体办法按照《天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)》有关要求执行。

四、申请流程

(一)发布渠道。自愿承接失能评定申请工作的机构,202128日前向辖区医保局提出申请,市医保局汇总各区医保局核准名单后(附件1),2021210日前向社会公示,作为第一批阶段性申请机构。结合申请情况,定期公布阶段性申请机构名单。

(二)提出申请。参保人员或者委托人向阶段性申请机构提出参加失能评定的申请。阶段性申请机构应充分考虑后期服务承接能力,合理接受参保人员申请,不得向申请人收取任何费用。

(三)初步筛查。阶段性申请机构按照《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)对参保人员失能状态进行初步筛查,提出是否失能评定建议,不得降低初步筛查标准。

(四)提交材料。建议评定的,阶段性申请机构应按照规定时间和渠道,向辖区医保经办机构窗口提交材料,逐步扩展线上办理渠道。具体材料如下:

1.申请表、初步筛查表、申请明细表、申请交接表(附件2-5);

2.医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、检查报告等相关材料;

对于入住养老机构、医疗机构的参保人员,还需提供入住的收费凭证。

(五)材料审核。辖区医保分中心接到阶段性申请机构提交的申请材料后,应现场核对申报人数,并在5个工作日内对材料完整性审核,一次性书面告知材料收讫或补正。

待委托经办的商业保险经办机构(以下简称委托经办机构)确定后,辖区医保分中心将相关材料移交委托经办商业保险机构,按规定程序正式组织开展失能评定等相关工作。

五、失能评定

委托经办机构将对参保人员参保状态、诊疗情况进行审核。通过审核的,由第三方长期护理保险失能评定机构,根据失能评定申请顺序,充分安排人力资源,在202161日前,分批错峰完成2021415日前申请人的失能评定工作。

申请时间内,参保人员的生效评定结论未达到本市重度失能标准的,6个月后方可再次提出申请。

    六、待遇支付

    经评定符合重度失能标准的参保人员,失能评定结论将统一时间出具,并自202161日起,发生的符合规定的护理相关费用纳入长期护理保险基金支付。

七、组织实施

市医保局负责统筹推进全市失能评定申请工作。区医保局会同区民政局、区卫生健康委等相关部门负责本辖区失能评定申请的组织实施,做好宣传引导和政策解释工作,妥善化解舆情风险。市医保中心要按程序加快确定委托经办机构,并指导辖区医保分中心、委托经办机构做好经办服务工作。阶段性申请机构承担阶段性工作任务,应妥善处理本机构申请的参保人员合理需求。

本通知自印发之日起施行,失能评定申请的阶段性工作结束后废止。


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