| 2023年区医保局行政执法工作报告 |
2023年以来区医保局深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实区委区政府关于行政执法的工作要求，坚决扛起医保基金监管工作职责，依法行政执法，持续为优化营商环境、滨海新区高质量发展支撑引领行动助力。
一、基本情况
区医保局监督管理医药机构和纳入医保范围内的服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。目前，区医保局现有持证执法人员5人，2023年行政案件立案8件，行政处罚完结4件，不予处罚1件。行政立案数量较2022年翻一番，行政处罚案件实现零突破。年初，按照“双随机、一公开”工作安排，区医保局制定检查计划，对32家定点医药机构开展现场检查，目前已全部完成。2023年区医保局获得全国医疗保障系统先进集体单位荣誉。
二、主要举措
（一）落实各项执法制度，严格规范执法行为。制定并印发《滨海新区医疗保障局行政执法决定法制审核制度》《滨海新区医保局重大行政执法决定法制审核事项清单》。依据《行政处罚法》、行政执法“三项制度”等法律法规和制度安排，梳理行政执法程序。落实《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》，规范医保行政处罚裁量标准。
（二）开展打击欺诈骗保专项治理，筑牢医保基金监管防线。一是印发《2023年滨海新区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，组织召开工作会议，部署开展专项行动；二是持续健全医保基金联合监管常态化机制，进一步凝聚卫生健康、公安、市场监管等多部门的监管工作合力，加强联合检查，开展检查任务3批次，共联合检查定点医药机构26家；三是落实飞行检查任务，按照全市飞检工作要求，组织飞检组对蓟州区5家定点医药机构和1家医保经办机构进行飞行检查；四是开展口腔专科医疗机构检查费用专项治理，规范检查收费行为，减轻群众就医负担。2023年处理定点医药机构48家次，追回医保金498701.03元，罚款64906.3元，有效开展行刑衔接，移交司法机关判决生效1件，罚金5000元。
（三）创新监管方式，主动接受监督。一是引入智能监管，开展数据筛查。利用第三方技术优势，制定数据筛查规则30余条，对辖区203家定点医疗机构开展全覆盖数据筛查；二是加强执法队伍建设，印发《滨海新区医保局执法能力提升工作方案》，通过定期培训、以干代训、案件研讨提升执法人员能力，全年组织各类培训5次；三是利用线索登记管理、法制审核、执法数据归集、信息公示等监督执法行为，规范执法行为。
三、存在的问题
（一）执法人员行政执法能力还有待提升。一是学习贯彻习近平法治思想不够深入，学思践悟有待提高，特别是贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作的指示批示精神还存在差距；二是存在等、靠的思想，缺乏主动及时更新法律知识的意识。对新的《行政复议法》、《社会保险经办条例》等新的法律法规没有开展主动的规划学习。
（二）执法人员案件查办能力有待加强。一是手段单一，信息化、智能化手段匮乏；二是专业知识有待提升，要进一步加强医疗、医药相关知识储备，适应由支付方式改革等带来的新的监管局面。
四、下一步工作安排
2024年区医保局将在健全“服务+管理+执法”三位一体医保基金监管体系上下功夫，确保依法执法，确保医保基金使用安全规范，确保不发生重大医保违法违规案件。
（一）优化事前服务。引入第三方力量开展数据筛查，自查自纠；依托医保基金监管集中宣传月活动，加大医保政策宣传力度；强化定点医药机构基金监管法律法规、医药服务行为及价格等方面培训，督促定点医药机构强化内控管理，规范服务行为；开展警示教育，加强行业自律、诚信建设，提升诚实守法经营意识。
（二）强化事中管理。推进部门协同机制，联合区财政局、区卫生健康委探索对公立医疗机构实施绩效考核；开展信用评价，实施定点医药机构的分类分级管理；联合监管，利用“双随机、一公开”实施部门联合检查；大数据赋能，实施智能监控，建立函询约谈机制；依法依规开展行刑衔接、行纪衔接；完善行政和协议管理的协同机制，促进信息互通、结果共用。
（三）严格依法执法。精准执法，结合数据筛查结果、投诉举报、舆情等开展专项检查；完善行政执法制度建设，利用线索登记管理、法制审核、执法数据归集、信息公示等监督执法行为，规范执法程序，提高执法水平；实行全员执法，加强执法队伍建设，加大案件查办，保持基金监管高压态势。
主办单位：天津市滨海新区医疗保障局
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