| 2024年区医保局行政执法工作报告 |
2024年以来，区医保局深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要批示指示精神，认真落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照行政执法“三项制度”工作要求，坚决扛起医保基金监管工作职责，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
一、基本情况
区医保局监督管理医药机构和纳入医保范围内的服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。2024年新增执法人员4人，现有持证执法人员9人。2024年行政案件立案23件，行政处罚完结13件，不予处罚1件。行政立案数量是2023年3倍。年初，按照“双随机、一公开”工作安排，区医保局制定检查计划，对45家定点医药机构开展现场检查，目前已全部完成。
二、主要举措
（一）落实各项执法制度，严格规范执法行为。严格落实《中华人民共和国行政处罚法》、行政执法“三项制度”《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》《滨海新区医疗保障局行政执法决定法制审核制度》《滨海新区医保局重大行政执法决定法制审核事项清单》，依法执法、依法处罚，规范医保行政处罚裁量标准。
（二）开展医保基金违法违规使用专项治理行动，筑牢医保基金监管的防护墙。针对医保基金监管热点、痛点问题，根据市委、区委相关工作部署，深入开展飞行检查、自查自纠等专项工作，全年追回医保基金2762.36万元，扎扎实实取得成效。注重事前监管，全年召开基金监管专项工作会议11次，强化定点机构规则意识。与各部门密切衔接，开展行刑衔接、行纪衔接、行审衔接，接收审计线索14件、公安机关线索1件、纪检线索1件，向纪检移交案件线索3件。2024年行政立案23件，罚款202.36万元，通过监管组合拳有效遏制医保基金跑冒滴漏，持续提升基金使用效能。
（三）开展数据监管，主动接受监督。一是持续引入智能监管，开展数据筛查。利用第三方技术优势，制定数据筛查规则，对辖区203家定点医疗机构开展数据筛查；二是加强执法队伍建设，参加全国执法培训2次，全市执法培训2次，开展案件研讨活动，提升执法人员执法办案能力；三是利用线索登记管理、法制审核、执法数据归集、信息公示等监督执法行为，持续规范执法行为。
三、存在的问题
一是当前医保基金监管面临严峻形势，各种欺诈骗保手段层出不穷。骗保手段更专业、更隐蔽。随着打击欺诈骗保力度持续加大，医保骗保由台前转入幕后，手段更隐蔽，涉及主体多、部门多，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大。行政执法面临案件数量不断增加、案件查办难度不断上升的情况。
二是执法人员案件查办能力需进一步加强。面临复杂形势需要有效的信息化、智能化手段和医疗、医药相关专业知识的储备。
四、下一步工作安排
2025年区医保局将继续保持打击欺诈骗保高压态势。建立完善分级分类信用评价体系，综合协议考核、绩效考核、现场检查、行政处理等多方评价结果，促进评价结果应用。持续开展异地监管，对数据筛查的异地垫付数据开展多种形式的核查，强化京津冀监管互动，织密京津冀监管一张网。强化案件查办，针对纪检、审计、群众反映强烈、飞检反馈的线索，下大力气和苦功夫深入查办，完善案件查办临时小组制度，确保案件查办及时规范，努力维护医保基金安全。
主办单位：天津市滨海新区医疗保障局
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