| 2025年区医保局行政执法工作报告 |
2025年区医保局行政执法工作报告
为加强医保基金监管，守护好群众的“看病钱”“救命钱”，按照全区行政执法工作要求，区医保局以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，依法依规开展行政执法工作，组织开展全链条综合治理，守护医保基金安全，现将2025年行政执法工作报告如下：
一、基本情况
区医保局监督管理医药机构和纳入医保范围内的服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。2025年新增执法人员12人，现有持证执法人员20人。2025年行政案件立案48件，行政处罚完结28件，不予处罚25件。年初，按照“双随机、一公开”工作安排，区医保局制定检查计划，对35家定点医药机构开展现场检查，目前已全部完成。
二、主要举措
（一）高质量落实各项执法制度。严格落实《中华人民共和国行政处罚法》、行政执法“三项制度”《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》《滨海新区医疗保障局行政执法决定法制审核制度》《滨海新区医保局重大行政执法决定法制审核事项清单》《天津市行政处罚案卷评查标准（试行）》，依法执法、依法处罚，规范医保行政处罚裁量标准。
（二）高站位推动医保基金管理突出问题专项整治。成立区级专班，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的密切协作，形成监管合力。深度开展行刑衔接，联合公安部门打击诈骗医保案件。组织开展“清案行动”，通过网上联动线索查办台账、案情分析会、案审会等环节帮助解决办案难题。研究制定《滨海新区医保基金管理突出问题专项整治工作方案》《关于打好医保基金管理突出问题专项整治“突击战”的工作方案》等五个文件，整体谋划部署专项整治和检查反馈问题整改工作。强化组织调度，通过开展“双随机、一公开”检查、飞行检查、数据筛查、影像资料比对、专家论证等多种举措，集中抓好各类线索的核查。强化案件查办，全年行政案件罚款425.96万元，行政追回医保基金523.33万元。
（三）高效率推动自查自纠。梳理常见高发问题，制定下发定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，针对自查自纠效果不显著的定点医药机构开展数据筛查，通过召开现场推动会、警示教育、集体约谈、发送提示数据等方式，提醒督促自查自纠工作。以自查自纠推动定点医药机构内控管理。
（四）高标准规范行政执法行为。认真开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，运用医保系统典型案例深化“以案四说”。印发《关于加强医保基金监管廉政建设的实施意见（试行）》，约束执法人员行为。注重执法人员业务提升和警示教育，开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动。
三、存在的问题
一是新增加的行政执法人员行政执法能力有待进一步加强，需要加强行政执法业务知识培训。
二是信息化手段有待加强，行政执法过程中信息化手段调度效能不足，统计、监管过程中信息智能化处理还不够。
四、下一步工作安排
2026年坚持向内挖潜、苦练内功，构建权责清晰、运转高效、保障有力的专业化监管体系。一是锻造监管铁军，持续完善优化基金监管专项工作专班职能，针对重点工作任务实行集中攻坚。实施“监管能力提升计划”，围绕法律法规、证据固定、数据分析、行刑衔接等内容开展常态化、实战化培训，全面提升执法队伍专业素养和履职能力。二是健全分级分类管理，实施精准化、差异化监管，提升监管资源配置效率。三是强化定点医药机构医保主体责任管理，推动监管关口前移，引导机构从被动接受监管向主动规范管理转变。四是加强医保基金监管协同联动，健全区级联动机制，在区委、区政府领导下，巩固和完善区打击欺诈骗保领导小组机制，强化统筹协调。深化与区卫生健康、市场监管等部门的三医联动，在信息共享、联合执法、线索通报等方面形成常态。强化行刑、行纪衔接。
主办单位：天津市滨海新区医疗保障局
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