| 《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》的政策问答 |
一、为什么要出台《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》（以下简称《办法》）？
答：为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市医疗保险条例》，加强医疗保障费用审核管理工作，推动我市医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，提升审核管理效能，促进医疗保障费用审核管理规范化，制定本办法。
二、 《办法》制定的法律依据是什么？
《办法》依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等法律法规和有关规定制定。
三、《办法》的主要内容和突出特点是什么？
《办法》共分为总则、职责分工、人员岗位和设施设备配置、联网审核、个人垫付审核、风险控制、附则七章三十四条。明确了联网审核工作的依据和流程，突出保障医保定点医药机构应享有的权益；强调医保定点医药机构存在违法违规行为应负的法律责任。
四、医疗保障费用审核模式有什么变化？
医保经办机构日常联网审核发现的数据异常，单位及行政部门转办件，举报投诉等疑似违规问题线索，采取“大数据”筛查分析开展实地核查、询问等方式，追回损失医保基金。
对医保定点医药机构涉嫌违法行为线索超出经办机构职责权限的，向医保行政、公安、纪检等部门移交。
五、经办机构重点审核的内容是什么？
（一）联网医疗费用对医保基金可能存在重大安全风险的；
（二）相关单位、部门转办件等提示医保基金可能存在重大安全风险的；
（三）同通用名同剂型同质量层次的化学药品和同品种同质量层次的中成药、生物制剂等医保药品费用支出异常的；
（四）审计、飞行检查发现违法违规行为较为突出的；
（五）其它需要开展重点审核情形的。
六、《办法》什么时候开始实施？
本办法自2022年2月1日正式实施。
主办单位：天津市滨海新区医疗保障局
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